事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C433374EF0EC35C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下での子宮内容物除去術を行った患者に対し術後当日にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを追加して投与することを失...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA008CF1392564B7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aが退院する際の退院確認時、預かっていた診察券の生年月日とフルネームを呼称し、診察券に記載されているものと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8BF499F5C6E87B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食物禁忌に「餅にて嘔吐」と入力されていた。帝王切開術後であり、「祝い膳」が提供されたが、祝い膳には赤飯が付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D2EEE604076BF8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が夕食後薬の配薬時にラミクタールが１錠残数が多いことを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31B30BE91CEFF46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月15日、指示コメントを確認すると、「夕方のエチゾラムを眠前に内服するように。」と指示があるが、一包化の中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4323FE2F357F61CC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/9、2：15、本人よりナースコールあり「喉が詰まって苦しい感じがする。」と訴えあり。発作時の吸入薬指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF2135F93A675DB0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往帝切妊娠後の帝王切開術予定。 夜勤看護師Aは朝の手術準備のため、8時45分入室予定の帝王切開術の外回り準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A44E479D2207209
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事の誤配膳。つわり食の患者（２名）の食事を逆に提供してしまった。さらに下膳後にその間違いに気付いたが、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92FC268BB5AF5E7E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後24時間までは8時間ごとに抗生剤を実施する指示があり、11時に投与する予定であった。担当者は朝のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC87471DC19AF415F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月8日、主治医よりイーケプラ500mgを1錠分2で処方があった。担当看護師が自己管理可能と判断し、前回より...
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