事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41CFE70973C575C8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に抗生剤の実施があったが他患者の処置が2名ほど重なり、時間通りに実施出来ず。12時に抗生剤が出来ていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H576990E834920A29
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。7時頃にナースステーションに来られ「内服を間違えた。」との発言あり。確認すると、アミオダロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFE70A5209119541
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時のラウンドでフットポンプが巻かれていないことに気付きフットポンプを巻く。弾性ストッキングを履いていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6ED2AD6052279D6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は耳鳴りで当院の耳鼻科にかかり、処方された。ストミンAという薬を処方されたが、実際はアストミン(k鎮咳薬)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCE580BB4CB1423D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルトフェッドの処方、ラベルのみで薬剤そのものがカートに入っていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5752F0336B19162
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で下顎水平埋伏智歯抜歯術が施行されていた。執刀医A、助手医師B、外回り看護師C、器械出し看護師Dで担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6E5E6A2DAE2019F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術から帰室した時にウテメリンの点滴と止血剤入りの本体の点滴が必要であることはわかっていた。ウテメリンの点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BD5C51B8DA3FD0E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠の訴えがあったためカルテで指示を確認した。「不眠時ルネスタ1日2回まで必要時にあります。レスリン無効時使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE5122AFBB3AA101
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医が8時29分に採血指示を出し、採血施行。その結果、すでにミキシングしていたファンガード+生食の点滴は9時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130C5C513AB70402
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後の出血が多く、10月28日、10月29日にフェジン点滴投与され、10月29日に終了後抜針されていた。 1...