事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9E8AB99586FD37D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に左上腕末梢Ｖルートからグリポーゼ２００ｍｌ／ｈで開始した。７：３０に他看護師が接続部からルートが外れてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5C908D4F73AB3F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルチコール８．５％３０ｍｌを３時間かけて投与する指示を誤り、２分間かけて中心静脈内にワンショットした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8060954DED5036FE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／13、中期中絶の患者に対し医師により9時：1錠目の腟錠を挿入。挿入介助に付き、薬袋を捨てずに管理することが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEAF6B7AD89F9295
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔器点検で気化器の点検を実施した際にセボフルランを１％に設定していたが、点検後にＯＦＦとすることを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD523ADAFED18A08B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠1mg 1.5錠 ネル前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC48D0A4AA2B5FDB0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１３〜１／１４外泊していた患者。１４日に帰室し、内服薬の確認を行うと、朝分のエナラプリルマレインとカルベジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E86153DFAE58C9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児は肺炎で入院となり、入院時は人工鼻で酸素０．２５Ｌ投与していた。１７時３０分に主治医から在宅人工呼吸器使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44030B0F91D5E82D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注２．５ｇ２５ｍＬがオーダーされ、規格注意の用紙が薬箱に輪ゴムで留めてあった（２バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3DAB7338C250657
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月1日、CHOP療法保留であったが、CHOP療法が実施確定時に内服するはずのプレドニンゾロンを内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFABDB7B4B1F5F442
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性細菌性肺炎の診断で１２月２５日に当科入院となり、１４時に入室。この時、人工鼻で酸素０．２５Ｌ／分投与してい...
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