事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC77405D296C52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がＣＴ検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8FDBB6EB173D95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167925A5005511A6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1986458B03A81C27
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/8、15:50、医師指示でV60からNHFに変更。加湿モードを挿管モードということは理解していたが、電源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1E1E6B1148D056
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1/19（土）より、救急搬送後てんかん重積発作疑いでICU入室し、当該機器にて人工呼吸管理中であった。 1/2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFE0FB8E6CB0D41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて出棟、訓練前に酸素ボンベを確認すると元栓が閉められており酸素の送気がなかった。すぐに酸素化を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
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