事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A4AACC3421798
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA33EC75BF861677C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年10月18日、両側変形性膝関節症、左TKA予定の患者。 9:30頃、麻酔器点検を実施した。麻酔器の液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF87C638EFF2F979C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
結核隔離病棟入室中の患者。前勤務者より、8時採血があったため経管栄養が遅れていることの報告あり。深夜の前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8506C008073CEFFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD16702D655D6FDA5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
月当番として超緊急カートの物品チェックを行っていたところ、滅菌切れのヘガールを見つけた。すぐに滅菌期限内のヘガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFCEB264A058AE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代の肝膿瘍で入院中の患者。CHDF使用中。1/14の18時頃、体位変換を行うため看護師2名で訪室。体位変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H937B4FEC627EB6E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア手術前のブリーフィング時に、器械出し看護師と共にロックアーム使用の有無について執刀医に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD433CD5C9EB18F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内発症のUAPで10月5日に緊急カテーテル検査・治療を行った患者。20時にカテーテル室から帰室。初期対応は夜...
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