事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6D4480CFA5323
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:08、正常分娩にて児娩出。産後多量出血に備え、分娩第3期積極的管理(子宮収縮剤の流量増加、子宮底輪状マッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A4BC79B6B2899
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EA77AF028BD4FA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081EA4E679CB3CCF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3F574D5553291F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml+ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H159973E545950FAA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出し介助の予定であったため前日に業者器械を確認した。 翌日、予定の骨接合術の介助に付かなくなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1E1E6B1148D056
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/19(土)より、救急搬送後てんかん重積発作疑いでICU入室し、当該機器にて人工呼吸管理中であった。 1/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2030C004FDF932FB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2470F572BE247AEE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後、病棟で出生後の処置を実施する。ベビーキャッチから処置完了まではインファントウォーマーをマニュアル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2721E54316534EE3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラジオ波中SPO2=80%台まで低下。酸素2L鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...