事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203418DF00A6D3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スネアでポリープを切除する際、Aコードを接続し忘れてポリープを切除してしまい、出血した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415AF76CDB3A458F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼１２時に交換のエルネオパ点滴を上席看護師と一緒に交換した。流速計算は１０００÷１１．５で計算し、開始した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481E2B4A47BDA580
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤の混注時にプライミングをしてから払い出しをすることになっていたが、プライミングがされていなかった。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50A006D5F5EC34D3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両白内障、両網膜前膜にて右）硝子体茎顕微鏡下離断術＋水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）実施。 通常時、白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF524C0C9266702
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２３、９：００、ＣＨＤＦのフサン２５０ｍｇ／５０ｍｌ８ｍｌ／ｈの交換時に三方活栓をクランプせずに実施した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92FB7A852182FF05
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦にて救急要請された患者。車椅子の酸素ボンベにて酸素吸入した状態でＣＴ検査室に入室された。撮影時に医師が検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BAEF708C7EE06D9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの開始忘れのアラームが鳴っており訪室する。１５時１５分にシリンジの交換がされており、５分間投与さ...
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