事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA33EC75BF861677C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年10月18日、両側変形性膝関節症、左TKA予定の患者。 9:30頃、麻酔器点検を実施した。麻酔器の液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA1E02DB232DD989
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
独居の90歳女性、朝、長女が様子を見に行ったところ、風呂場につかって動けない状態を発見し救急要請。25℃以下の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC47A2AD10E1E8A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍疑いで入院している患者。膀胱留置カテーテルを留置しており、不穏により膀胱留置カテーテルを引っ張ることがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740E7AA1576B5D79
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顔面腫瘍切除（下眼瞼）の手術を手術室にて施行。 器械出し看護師A（中途採用看護師）は、執刀医Bから制御糸（当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DCDBECCF08651C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの交換にMcgrathを用いたが電池残量が少なかった。なんとか切れる前に交換できたが使用前に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF581B8FC790D7104
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ操作の認識不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC253C5AA3EF8B6A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨転子部の手術中、ガイドピンをハンドピース＋ヤコブスで準備していた。主治医よりガイドピンだけが欲しいと言...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E21E8FD07FE234A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺の悪性腫瘍切除術のオペに器械出しとして入っていた。 医師の指示あり、パワードエシェロンフレックス7のカードリ...
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