事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1433484AE5E07DF9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションで過ごしていた患者２名。１人の患者の心電図モニターを車椅子のポケットにしまい自室へ。ケア後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26234F3E2B735EA8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２日４時頃ピン刺入部確認するとピンがずれているところを発見。主治医連絡するも繋がらないため、他整形外科医へ連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAA7D0FD2A2670D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
研修医より午後からオキシベントに変更すると指示があり、ベッドサイドに置いているオキシジェンチューブに変更した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7C52C5DBE75B4B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務帯、右上肢創外固定OPE後、挿管された状態で救命ICU入室。麻酔科医師が人工呼吸器を装着するため蛇管を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC47A2AD10E1E8A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍疑いで入院している患者。膀胱留置カテーテルを留置しており、不穏により膀胱留置カテーテルを引っ張ることがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H487D250C19F9C33B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別の処置で訪室時、ホルター心電計を外す時間であることに気づき、担当の看護師に報告して電極を外した。テープを剥が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE643145B9A2F3B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンド時に呼気回路のウォータートラップに溜まっている水を捨て、再度付け直した際にチューブ閉塞アラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA957FDBE286F3F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素チューブの間違い。昨日の日勤帯で人工呼吸器からオキシベントに変更したが、23時に呼吸状態が悪化し人工呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D97F02C7F04B461
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＩＣＵに入院中で非侵襲的陽圧換気（ＮＰＰＶ）専用機のＶ６０を使用していた。分時換気量は安静時１０Ｌ／ｍｉ...
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