事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術（濾過手術）実施。 この手術には、器械出し看護師A（1年目）器械出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1433484AE5E07DF9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションで過ごしていた患者２名。１人の患者の心電図モニターを車椅子のポケットにしまい自室へ。ケア後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BDAA996A3C360D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早期胃癌ESD後に対し幽門側胃切除術施行。 幽門側胃切除の手術開始時、器械出し看護師A（中途採用看護師）は助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAA7D0FD2A2670D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
研修医より午後からオキシベントに変更すると指示があり、ベッドサイドに置いているオキシジェンチューブに変更した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFE0FB8E6CB0D41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて出棟、訓練前に酸素ボンベを確認すると元栓が閉められており酸素の送気がなかった。すぐに酸素化を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0C1C2EFCA32777
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代、男性。CABG後12日目、気胸の指摘あり低圧持続吸引を使用していた。 12/16（土）土勤者から患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FC2C895BD01EEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時半に患児1の手術出棟を行った。その後、隔離室の清掃を補助員に依頼した。隔離室のベッドサイドモニターの退床を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA957FDBE286F3F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素チューブの間違い。昨日の日勤帯で人工呼吸器からオキシベントに変更したが、23時に呼吸状態が悪化し人工呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8BABF374FEE15F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・当日使用しなかった滅菌されたスコープを内視鏡保管庫に片付ける際に先端が破損していることを発見した
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