事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8DA2BA732F70B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081EA4E679CB3CCF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBEBD7578D65B24
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分、夜勤交代時に挨拶に伺い、酸素量を確認すると１Ｌで投与中のはずが流量計は０であった。患者本人は鼻カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C85807A995B8840
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対し人工骨頭置換術を施行。 脊椎麻酔時に外回り看護師A（中途採用看護師）は執刀医B（整形外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2470F572BE247AEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後、病棟で出生後の処置を実施する。ベビーキャッチから処置完了まではインファントウォーマーをマニュアル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BDAA996A3C360D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早期胃癌ESD後に対し幽門側胃切除術施行。 幽門側胃切除の手術開始時、器械出し看護師A（中途採用看護師）は助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0C1C2EFCA32777
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代、男性。CABG後12日目、気胸の指摘あり低圧持続吸引を使用していた。 12/16（土）土勤者から患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C738A334ED7FA15
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月16日にPTSMA施行を行い、手技中に完全房室ブロックが出現し、一時的にペースメーカーを挿入し帰室した。...
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