事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
243件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA649689E4A5AC305
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部試験開腹術の術後患者に翌日６時までＯ２が経鼻で３Ｌ／分の指示が出ていた。酸素を終了する時間になって、気体の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6031D52A2421AFCB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時に体重測定用ベッドの０点がズレていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92BA8F89EFD7618
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に抜管し人工呼吸器離脱していたが、夜間帯は酸素飽和度低下し、ＮＩＰＰＶ装着されていた。朝、看護記録で口頭指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACB475762F7797B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70833B85B89ECE14
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の経鼻イレウス管挿入に難航したようで、内視鏡センターに経鼻カメラを併用し挿入したいとの依頼が入った。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1433484AE5E07DF9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションで過ごしていた患者２名。１人の患者の心電図モニターを車椅子のポケットにしまい自室へ。ケア後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H861BDDB99DA5DEC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術中に術中内視鏡を行うことになったが、一次洗浄しかされていない内視鏡を準備し、医師へ渡してしまった。
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