事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
243件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A6D4480CFA5323
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:08、正常分娩にて児娩出。産後多量出血に備え、分娩第3期積極的管理（子宮収縮剤の流量増加、子宮底輪状マッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術（濾過手術）実施。 この手術には、器械出し看護師A（1年目）器械出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A4BC79B6B2899
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A4AACC3421798
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EA77AF028BD4FA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC77405D296C52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がＣＴ検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8DA2BA732F70B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074C9E7984082218
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限１２０下限６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CCA29386F43800
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動した際、PIMSモニターからマシモモニターに変更になった。電源を入れてベッドサイドで測定値が表示され...
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