事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21381E527FD4990A
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事指示に卵禁止のコメントが卵料理禁止となっていたため、シフォンケーキが配膳されてしまった。アレルギーとは確定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A44E479D2207209
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事の誤配膳。つわり食の患者(2名)の食事を逆に提供してしまった。さらに下膳後にその間違いに気付いたが、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A8BF499F5C6E87B
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食物禁忌に「餅にて嘔吐」と入力されていた。帝王切開術後であり、「祝い膳」が提供されたが、祝い膳には赤飯が付いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B52E27F988912E3
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心不全加療で入院中の患者。筋力低下、すり足歩行、また、記銘力の低下により排泄時にナースコールを押すことができず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D01997C244A789C
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が入院した際に、食物アレルギー(パイナップル)があったがデータベースにのみに記載してしまったため、食事が提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75AD87A59C7B24AC
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11/8の14:00に患者の食事オーダーを確認すると食物アレルギーが安全情報には記載されているが、食事コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A5EC6502E34B
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
青魚にアレルギーがある患者。術後2日目、夕食の副菜に青魚が入っているとナースコールあり。副菜を食べる前に患者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H941B21050629523E
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
不穏が強く本日よりセロクエル2錠/日となっていた。 入眠困難であり大声を上げることもあったため、21時半、ハロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD5FDCB6720A4872
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時鯖アレルギーの情報を取ったが、フォローの先輩に報告、連絡、相談を忘れてしまった。栄養科への連絡も忘れた事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF5E91E92B647AC
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
22時頃センサーマット作動しすぐに訪室するが膝をついているところを発見。打撲・外傷なし、外科当直コールし様子観...