事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC0079A72660C69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からの持続点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が６３ｍｌ／ｈで滴下するところ、４２ｍｌ／ｈで区切った状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114A4697A5CFFF52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬の在庫管理漏れと処方箋入力ミス（医事課）により過量投薬した。 病棟薬剤師が３日前の夜間に外来扱いでセル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EA6C416E5803BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤開始時、患者に投与されている持続点滴（無菌製剤）がこの日（２月６日）の22時の物であることがわかった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21735B986853EF0A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAAにてOPE自体が緊急のなか、エスラックスを2A吸ってと医師から指示され、1A吸ったところでairだらけで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A48CFEEA97DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、投薬済みの処方を調剤、投薬してしまった。朝、職員処方がまわってきたので（前日夜間の処方）薬剤師２名で調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E8E12086693617
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18日に処置係で患者にフランドルテープを貼ろうと訪室したが、臥床していたため後で貼ろうとナース服のポケットに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322000ABBB5D5B95
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に、昨日担当患者であった患者のビーフリードの上室が混注されていなかったと報告される。点滴ミキシング時にし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41D24F50798393D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の勤務者が朝の配薬時にカルベジロールが一回分多いことを発見する。カルベジロールのみ一包化しておらず、カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H482CED79553F3258
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
これまで開業医で注射されていた丸山ワクチンを入院につき当院で投与することとなった。口答指示で10/14からA液...
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