事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089BEA9471FEC446
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/5、16:30頃 経管栄養前、血糖164mg/dl。カルテ右下で看護師Bとスケール確認し、ノボラピッド2E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09913D0DAFCBCEAA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1505A644972BF994
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/18、小児科医師より、生後30日目のためK2シロップ1mlを内服するよう指示あり、指示簿カレンダに指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1925BB607DAC2E9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より鎮痛剤の希望があり、投薬車を確認したところ鎮痛剤が２種類入っていた。カルテで”ロキソプロフェン”と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E83AC9CCBA64A93
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018/10/25、8:30頃、注射ラベルにアムビゾーム点滴注射用50mg 2瓶、大塚蒸留水20ml 12m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B1FFFF5BABFA2D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／３（土曜日）、インチャージにて１１／４分の点滴パレプラス５００ｍｌの指示を受ける。しかし、請求するのを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44347B217C267A69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカ300mg／日をそれまで処方していた。しびれの強さの訴えあり、通常量より増えるがリリカを増量することとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C6DCCDBAB5D831F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセト輸液Ｆ５００ｍＬ点滴投与中の患者１。２２時で点滴ロックの指示あり。当事者は３人分の生理食塩液２０ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB7DCCDA3E49329
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発外傷（外傷性SAH、骨盤骨折、脛骨骨折、肋骨骨折）にてICU入室している患者。胃管排液が赤みを呈したため経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515867E5C64A2915
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は医師より処方の投与開始日の変更（１２月６日を５日へ）の電話を受け、電子カルテを修正した。その後、ＰＬＡ...
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