事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E55A401F559170D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシンの点滴を×３で行っていた（６時、１４時、２２時）。平成３０年１０月２５日準夜勤務の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F08A212A0C6301A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健忘のため自己血糖測定、インスリン注射が困難となり入院となった患者。内服薬は看護師が管理していた。１／１５、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113A72CEA844649F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤科でヴィーンD輸液を準備するところをフィジオ35輸液で準備し、鑑査がそのまま通り、病棟で混注後に気付き、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197643CE7D16FEE1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管精密（自動）点滴静注で１ｍｌ／ｈの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H348A3004B917F654
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１０の朝から開始のエナラプリルマレイン酸塩錠、エリキュース錠を配薬し忘れていたことを夜勤勤務者が気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB7DCCDA3E49329
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発外傷（外傷性SAH、骨盤骨折、脛骨骨折、肋骨骨折）にてICU入室している患者。胃管排液が赤みを呈したため経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC70B882D9F3352
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロナセン8mgで調剤すべきところ、ロナセン4mgが調剤されていた。規格が異なることに気がつかず、ロナセン4mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61115B08D242D7D4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／６に急性肺炎で緊急入院した患者。末梢点滴開始となり、抗生剤の点滴が３回（６時・１４時・２２時）／日の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631DFCB1C63C4B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりフロセミド２回／日投与予定であった。指示簿により、９時と１５時で投与するよう指示があったが、１５時の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DD05D58F51E1AF2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/12、遅番帯の21時過ぎに当該処方箋の調剤、鑑査を行った。別の薬剤師が調剤後、鑑査を行った際、一度目は朝...
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