事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B3A023DBC8CA86
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬の患者であり、ケア予定は配薬が8時12時18時20時21時と立案されており、オキシコンチン内服中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E8D2E0D8623815
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。2018年12月25日から27日までは1日分の薬を容器にセット(朝分は朝の容器に昼分は昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08930C4B9D68AE11
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用1gと生食注シリンジ10mlを持って訪室し、6Rを確認して認証を行う。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A83C5E1E50383CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間薬であるメサペイン15mgを14:00に内服する必要があったが、14:37に配薬・内服となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B010BAA7DA39295
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘブスブリンの投与量が少なくなってしまった。HBS?Ab(+)、HBe?Ab(+)の母より出生したベビーにヘブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D810C3AE0CB55E4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン5mg、生食45mlの計50mlを6ml/h持続投与中。ABP110から120mmHgで推移。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E55A401F559170D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシンの点滴を×3で行っていた(6時、14時、22時)。平成30年10月25日準夜勤務の際...