事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157E6421067929E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。1/15、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0330EBACCC68F84C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×3(6時、14時、22時)施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04493F29DDC75BF8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に昼食時のおしぼりを配りに訪室したところ、ベッドサイドの床に横たわって倒れているのを発見した。意識はあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E72F5AE04D8B6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後5日目の患者。連日9時と21時に皮下注射を行っている。9時の注射を実施していないことに当事者が気づき10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C4702370A53A52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌の患者。11/26、腹腔鏡下にて手術施行。 術後3日目尿量少なく、医師よりアルブミンの点滴指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E0AB447835063
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に2回...