事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
194件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC221AADA825BA6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／６の１１時に手術予定の患者。日勤看護師Ａが前投薬のセルシンシロップ投与のために薬袋を確認すると、処方箋は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30877E9F26B45A0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方で１包化された中の１包に髪の毛が混入していたことを病棟看護師が発見した。混入を確認後、調剤し直して払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC9CEF1E629B83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時より点滴開始予定となっており、点滴が支柱と共に準備されていた。化学療法のため医師と共に訪室し、ルート確保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36977FBAED4E9E3F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月３１日、準夜勤務にて寝前薬を残数確認し間違いないことを確認してベルソムラ１錠を配薬した。配薬後、寝前薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3BFE4F38E49F227
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスライディングスケール対応中であり、夕食前３０分前の血糖測定を実施し２００ｍｇ／ｄｌであった。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA949143E5DFAE7BF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大脳形成異常、症候性Ｗｅｓｔ症候群の既往あり、急性呼吸不全で入院している患者。フェンタニルを計画減量中で、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H921BA6CA39CC6388
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／３０から開始の内服薬：ネキシウムカプセル２０ｍｇ １Ｃ／朝の配薬を忘れ、翌日の深夜看護師により未投与が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B12C32EC840839A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３：００、０時交換の点滴を作成している際に当該患者の０時交換の点滴があることに気づく。１０／２３の１２時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C569D493A68438D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻のフィーディングチューブから内服薬のみ注入している患者。就薬のベルソムラの注入するのを忘れてしまい、その時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFF2188448AED4E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からＣａ補正のため点滴指示にて生食１００ｍｌと塩カル注（ＣａＣＬ）２％の指示が出ていたが、夜勤看護師が点滴...
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