事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA348AA2382F2E3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科入院の患者に持参薬がまだ余っている状態で、呼吸器より入院処方のオーダーがあった。処方カレンダーに重複が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFED488BB9F5240B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直勤務中に病棟よりヘパリンナトリウム１５００単位（１管）の請求がきたが、誤って３管払い出してしまった。投与前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7440453E126915C1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇの指示に１０ｍｇの規格で払い出してしまった。病棟でも使用され、投与途中で発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E1FBBBEFBCCC5D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「オキファスト＋セレネース＋生理食塩液」をオーダーしようとして誤って「オキファスト＋サイレース＋生理食塩液」が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB8469679052D78
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１９（金）、午前中、薬学実習生を受け持ち、麻薬管理について担当していた。金曜日の麻薬の払出は休み明けまで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8B1DF659556BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕調剤された薬剤に異物が混入していたが監査時に気がつかず払い出してしまった。患者家族の指摘により発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32088F143B085F04
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科から院内処方でアミオダロン錠が出た。毒薬金庫を開け取り出す時、なぜか隣にあったウブレチド錠を取り出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B4E6112187425C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の指示で本来はセフトリアキソン1ｇを2本払い出しのところを1本で払い出していた。病棟看護師が間違いに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H696BF0AEACD9606C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
業務に追われていて慌てていた。ランタス注を調剤すべきところにアピドラ注を調剤してしまった。アピドラ注も一緒に処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCBF0E6834115DE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
てんかんで治療中。イーケプラ500mgを処方、誤ってウロカルン（錠剤かカプセルかは不明）が調剤されたとのこと。...
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