事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1491CA4567908675
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析の返血途中で返血中のチューブを外しかけた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3030001A762DA274
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析中であった。 １２：２３、アラームが鳴り、近くにいた当事者Ａが対応した。コンソールを見ると血圧低下ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0560F38103C7A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をベッド移動している際に血液浄化装置からバッテリー駆動アラームが発生した。確認するとプラグが曲がった状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6031D52A2421AFCB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時に体重測定用ベッドの０点がズレていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67D04CCEE9F199DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方になったリドカインテープ１８ｍｇ １２枚を渡し忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A6770B68B6D4B04
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時トラブルあり、最初の穿刺ペアより次の穿刺ペアに変更。次の穿刺ペアにモニターが装着出来ていないことを申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAD493AAA1F9A531
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年1月30日、15時に患者が他科に入院した。維持血液透析患者であったため、翌日予定する血液透析予定の透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE66D21D815C9BD73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日曜、日当直帯で行うRO水配管薬液洗浄の際には透析液溶解装置へ薬液が流れないようバルブを閉じて洗浄を行うが、洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF26DC2E87226D2CE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より透析後に、強力ミノファーゲンシー静脈シリンジ20mlの指示が出ていた。薬局よりオーダー量と異なる40m...
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