事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5AA7E552836EDF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
注腸検査の際に「薬入れて」と言われ「ブスコパン1Aで良いですか?」と口頭で医師に確認し、ブスコパンを1A使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FED77163827A23
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
・1人目(ID:〇、オーダー医:内科)医師A 内容:造影CTの同意書確認時に、カルテ問診票では過去の造影剤アレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C77C8CFDBC9BC1
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
患者がMRI検査室に受付し、看護師が患者が持参した同意書を見ながら問診を行い、問題なかったため検査着に着がえて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H369138D2D8882BDD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師が外来患者の気管支鏡検査の補助の際、外来看護師よりプレメデを依頼され、耳鼻科救急で待機している患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C39B8AE574EFCEC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E966688573E5BE7
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で開頭血腫除去を実施。退室時に麻酔科医師が酸素コードを繋ぎ、酸素ボンベを開け、残量を確認後、ベッドの頭側に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FEBD8708FB2E6A8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マンモグラフィー撮影装置が正常に起動せず、午前中の間、撮影不可能となった。朝、電源立ち上げ時より装置が起動せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449AC01D7752A52B
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤アレルギーのある外来患者。造影剤アレルギーの前処置としては、前日からの薬剤内服などが現行の院内ルールとな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D54C570029F1CBA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PICC挿入の前に造影剤のアレルギー問診と同意書取得を行っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FDD4727528EEC6F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
入院中の患者に対して病棟で20Gのルートを確保してもらうようにこちらから指示をした。しかし20Gのルート確保が...