事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04071EE2D49EB01B
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
検査オーダ（Ｓ状結腸内視鏡）を削除する際、受診者名を間違えて違う人を選んでしまった。オーダが削除されていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2721E54316534EE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波中ＳＰＯ２＝８０％台まで低下。酸素２Ｌ鼻カテの指示があるため壁に掛けられていた流量計に装着する。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B13AF8938E3A7F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影超音波にて使用するソナゾイドの準備中にアンプルを落としてしまい、破損してしまった。内用液がこぼれ、使用不可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A344CE646F79B6
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
造影MRI予定の患者。同意書の作成あり説明している記録はあるが、同意書受取のレ点がなかった。外来に連絡し、同意...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434DF3477AABD701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/10、患者が外来受診し、11/2の造影CT検査指示が出た。指示受け看護師はCT前の禁食説明等を説明用紙を配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83170FC39532DCC3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ１Ｃ測定器の試薬を交換したら自動でエア抜きを行う構造になっているが、エア抜きができてなかったにも関わらずエラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C030A354757FC67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴５００ｍｌ２本を輸液ポンプで持続投与中。１１時に上部消化管内視鏡あり、１２時に交換予定の点滴を苗字のみ確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB06F70C2B97B62C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて内視鏡治療終了した患者。鎮静下で内視鏡施行したため拮抗剤であるアネキセートを静注しようとしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE139959BD406760
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI対応支柱棒の定位置に別の患者のMRI非対応の支柱棒が看護師により置かれており、MRI対応の支柱棒であると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9F2961ECED95FFA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9:23頃、HbA1cの検体を測定するも「AREA-LOW・AREA-TOO-LOW」のエラーメッセージが出...
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