事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0443DA7969FB1B91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FECD27798489B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081EA4E679CB3CCF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D568FEFDC91759
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より、朝の内服は与薬済みとの申し送りあり。転棟予定患者であり、転棟準備中に他看護師より、患者ベッド前に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D9070C9DF3B825
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/14、12時頃、ダブルチェック後に本日分のプレセデックスを交換、昼休憩へ入るため居残りスタッフへ担当患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACD8198CF556B45
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
アレルギー問診処理の不備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B840D6E99A6965E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D514312FEBBC20F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方した際に、牛乳アレルギーを見落としエンシュアを処方した。経管から希釈した20ml投与した。患者の状態に変化...