事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92BA8F89EFD7618
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に抜管し人工呼吸器離脱していたが、夜間帯は酸素飽和度低下し、ＮＩＰＰＶ装着されていた。朝、看護記録で口頭指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFB41E20EF41F8DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の患者であり、スルバシリン５００ｍｇ（１／３瓶）＋生食２０ｍｌで溶解する指示であった。しかし、スルバシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D514312FEBBC20F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方した際に、牛乳アレルギーを見落としエンシュアを処方した。経管から希釈した２０ｍｌ投与した。患者の状態に変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF25F65C2E1C805E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭でファモチジンの指示変更があり、１０ｍｇと言われたため思い込んで１０ｍｇ／１０ｍＬの規格のものを開封した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE04B6EC0F0CEF3F1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンR注に加え、ランタス注の追加指示があり、指示を受けた。指示を確認すると、定期注射指示に「ランタスXRソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C11D7CD852F4CB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者（当事者）は夜勤中であり、CHDFの依頼を呼び出し者に委託した。深夜、別の患者対応でICUに行った際、い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D17AF82E21E7AC6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に物品チェックと呼吸器設定項目チェックを行っていた際にカフ圧計がないことを発見。後で持ってきて測定しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFCEB264A058AE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代の肝膿瘍で入院中の患者。CHDF使用中。1/14の18時頃、体位変換を行うため看護師2名で訪室。体位変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC73A2032356C3503
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／5、左視床出血のため術後にニカルジピンで降圧をしていたが、コントロール指示よりも血圧が上昇してきたため麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF83B9F45BBF4699
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性A型大動脈解離に対して人工血管置換術実施し、ICUに入室した患者。 日勤であった当事者が日本光電にて情報収...
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