事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04CCEF9096F81B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌カストのフィルターの取り付け方法が間違っていたため、カスト内の滅菌保証が保たれているか不明である。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA861E8B81C02D888
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
髄内釘の器械出しで入っていた。ラグスクリュー固定ドライバーを準備する際に中の内筒を落下させてしまった。すぐに医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21735B986853EF0A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAAにてOPE自体が緊急のなか、エスラックスを2A吸ってと医師から指示され、1A吸ったところでairだらけで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC77275B4545FCEA0
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
夜間、手術室で2件の手術が行われていた際に研修医2名のみでその手術麻酔管理をしていた。その際、当直麻酔科医が院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28374F5F3057690F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
同僚研修医の麻酔科待機の日、その日の麻酔科当直の2人が研修医2人に麻酔をかけさせたまま院外の飲食店にて食事をと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A8D1627B1304B33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時にて100％酸素を流してもFiO2測定値の上限が25%以上を表示しなくなった。酸素セルの交換で改善し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA71C4C0F8D3CC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:00入室のため、8:30頃から麻酔器の点検を始めた。麻酔器の液晶画面に沿って点検を行っていたがデスフルラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA33EC75BF861677C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年10月18日、両側変形性膝関節症、左TKA予定の患者。 9:30頃、麻酔器点検を実施した。麻酔器の液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860D9905C87A6DFA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術のOpe中、執刀医よりJVACドレーン2本挿入の指示あり、指示されたJVACドレーンをJVACに接続...
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