事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CCA29386F43800
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド移動した際、PIMSモニターからマシモモニターに変更になった。電源を入れてベッドサイドで測定値が表示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBEBD7578D65B24
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分、夜勤交代時に挨拶に伺い、酸素量を確認すると１Ｌで投与中のはずが流量計は０であった。患者本人は鼻カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120CFFF82A659B5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時刻にリハビリを行った患者の心電図モニター送信機を取り違え、帰室後に取り違えに気づき、病棟看護師へ連絡。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1433484AE5E07DF9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションで過ごしていた患者２名。１人の患者の心電図モニターを車椅子のポケットにしまい自室へ。ケア後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C85807A995B8840
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対し人工骨頭置換術を施行。 脊椎麻酔時に外回り看護師A（中途採用看護師）は執刀医B（整形外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415AF76CDB3A458F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼１２時に交換のエルネオパ点滴を上席看護師と一緒に交換した。流速計算は１０００÷１１．５で計算し、開始した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FC2C895BD01EEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時半に患児1の手術出棟を行った。その後、隔離室の清掃を補助員に依頼した。隔離室のベッドサイドモニターの退床を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H531E7F4062D8702A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静、人工呼吸器管理下の開頭血腫除去術術後の患者。 朝の呼吸器設定はSIMVであることを確認している。 15時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F55B6A243BC71F9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第2ベビーの血圧測定を実施した際、PIMSに反映されておらず、モニターの番号を確認すると、モニター番号が第1ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7077AC55108DDD60
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤に勤務交代後、加熱式ネブライザーとアクアパックとの接続が緩く、加湿がかかっていない状態であることが発見され...
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