事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092E134278D9C0E4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴２４時間まわしの患者だったが１６時で点滴が終了してしまっていた。主治医に連絡し、点滴ロックし、０時から点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2BA1FAA974E8D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ（ノボリンＲ ３単位混注）の点滴を輸液ポンプで投与していた。 １２時交換分から滴下速度が４５ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E25C5E8CF5AD07B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ４号輸液を１２時より４２ｍｌ／Ｈで投与中。１２時から１５時までの間で約３５０ｍｌ投与した。バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204BBCB6F6C02E02
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると、２０ｍｌ／ｈで入っているソルアセト輸液が３時間で８時間分の急速落下しているのを見つける。バイタルサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359A3CDBBE0484DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度が速すぎた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H480B0BA3D0D1A300
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネを持続投与中の患者でソルデム３Ａ５００ｍｌを１日２回投与中。１２：００、輸液を交換。４２ｍｌ／Ｈで滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5619024487417F3D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月４日、１２時よりソルデム３Ａ５００ｍｌが４２ｍｌ／ｈで投与されていた。準夜勤帯に入ってから点滴の確認を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62EB91A9158546D1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：３０頃、１６時交換予定であった点滴が滴下しきっているのを同職種者が発見した。当事者は１２：３０頃に点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BAA06A93ACD0382
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラパヘル後イレウスで入院中の患者。16：40、最終ラウンド時、22時までの持続点滴ビーフリードの点滴残量が50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8197323E73CC250F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：２０頃に点滴がもう終わりそうだと付き添っていた妻からの連絡によって点滴が予定時刻より１．５時間ほど早く滴...
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