事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D1BFC46524DF6AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/23にTEVERを施行された患者。ICUから転入されたため薬剤が出し直しとなった。 薬剤の袋にビソプロロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H572A0A7E1963DAE5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性肺炎に対しジスロマック250mg2錠を内服している患者。看護師管理の毎回配薬を夕食後より開始した。日勤担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E30C5EC1709D4EA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月14日に「タケキャプ錠20mg1錠夕食後、オルメサルタンOD錠10mg1錠朝食後、上記内服薬は明日2月25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6300C0E952730BCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月22日12:10、9時頃昼分内服薬準備のため電子カルテにて確認し準備した。患者が痛み止めを増やすと聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H708AA4916A97FD57
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/3、頭部基底細胞癌の手術目的で入院した。入院前から配薬だったため、10/3に担当看護師が配薬準備した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C369976CB68A5F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院した患者、持参した内服を継続して内服指示あり。オランザピン10mg1錠を眠前に内服していた。持参薬がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5503B1281DA160E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた自分は夕食前に内服薬を確認していた。すると、内服薬が当院処方の分しかセットされていなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8F7FEF047EDB21C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に入り、翌朝の内服薬を看護師2人でダブルチェック中、ビオフェルミンRがセットされていないことが発覚。残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB60FF7DBB6A9D22C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の患者で朝食後に内服薬があったため注入前に内服薬の内容を確認。 すると、本来セットされていなければなら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2DBDB8C4D3A63F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前にフェンタニル10Aとレミフェンタニル5Vの処方が出たため、薬剤部にて薬剤師より麻薬伝票を確認しながら麻薬...