事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08110AED98761329
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日抗生剤の指示であったが気づかずに経過。20時頃に中日勤者が抗生剤のオーダーが入っていたことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5169EC45C934FD5B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、看護師が訪室し、血糖測定の結果を聞き、カルテに記録した。ラウンド前の情報収集で21時に血糖測定があるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B527E354E5E974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/25、夜勤帯、患者は血糖測定後のインスリン注射があり、注射混注室にインスリンが準備されていた。受け持ち看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62EF8619C3CC8BE9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/20、夜勤者より、隔日内服の抗生剤投与忘れの指摘があった。二日に一回内服しており、内服管理Cの患者。もとも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67CC0EF348BAD0C7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右緑内障の患者。手術出棟前にダイアモックス錠250mg1錠内服の指示があったが、指示を見落としたため配薬せず手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H841B1F38F0EF16F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は前日セットされており、カルテ内の処方指示書と照らし合わせ内服のダブルチェックを行った。本来は2枚目まであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAADB286305FDCBC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時、10時実施予定のガスターの注射が実施されていないことに気づいた。医師に確認すると「投与していない。」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF40D7EBCA33A3545
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりコートリル10mgの内服が朝2錠、夕1錠に変更となるため、薬の指示を受け、患者の元に持って行った。本日...