事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113A72CEA844649F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科でヴィーンD輸液を準備するところをフィジオ35輸液で準備し、鑑査がそのまま通り、病棟で混注後に気付き、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12ABD2D626653CCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月1日、17時15分頃、注射室で点滴の混注を行っていた。患者Aは18時にタケプロンと前後フラッシュ用の生食シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41CD574824DD570A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入室があるため新人スタッフにAルート作成を依頼した。すると、生食500mlを用意した後に冷蔵後を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A8715CD84F70B91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より補液開始の口頭指示を受ける。早く準備しようと思い、生理食塩水500mLをルートにつないで準備していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B809C3DB4680506
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
27日0時58分、リーダー看護師にて深夜帯で配る薬袋の指示受けがされる。 27日9時45分、TODO画面で朝か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEC673400500234D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
咽頭炎疑いで12/31の準夜帯で入院となった患者。 入院してから点滴施行の指示あり。相手チームの方が点滴を用意...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF28E60BFB37D180
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症呼吸不全で入院している方。 昨日、準夜勤帯で点滴オーダーがエルネオパNF1号輸液+KCL注20mEq20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB02B8907050B6F98
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌で9/25、ストーマ造設術施行した患者。術後経過良好で食事開始となっていたが点滴も併用で行っていた。1....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFF2188448AED4E5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からCa補正のため点滴指示にて生食100mlと塩カル注(CaCL)2%の指示が出ていたが、夜勤看護師が点滴...