事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0756717B2BE919BC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師二人で配薬カートに配薬ケースを戻している際、１０月７日より直食前薬が開始になっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090CB048BA7B1D07
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室持参の抗生剤が2つあり、両方ともに時間指示8時30分開始と記載されていた。病棟看護師と相互確認を行い、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DAB0A5B0944AA3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌にて疼痛コントロールで入院中の患者。２０時にナルサス２ｍｇ１錠を定時内服しており、レスキューにてナルラピド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4D30A57668C540
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にてバイタルサイン測定時、白内障手術前の点眼が８時３０分から開始されている予定が深夜勤務で開始されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A6504C43E183B6C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/10、2時のセファゾリンを投与するためダブルチェックを行い、作成し投与した。11日、2時のセファゾリンを作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D1EBCF0575AA832
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
採血にてNa131と低値。夕食前にNacl内服と指示受けるも配薬ボックスに組む際、毎食前にセットしてしまう。処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9674928E825616EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の夕方(16時頃)に本日から夕方のエチゾラムを眠前にスライドさせるという指示をペアとともに受ける。その際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F7095EC5851C57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カリウム血症で入院した患者。事象発生当日に退院する予定であった。 当事者（１）は前日からの夜勤帯勤務であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31B30BE91CEFF46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月15日、指示コメントを確認すると、「夕方のエチゾラムを眠前に内服するように。」と指示があるが、一包化の中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8B34E2BFC8B47EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の服用開始日時を誤って記載し、後日、他看護師がその間違いに気づき、正しい日時に服用開始されていないことが...
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