事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013A814E7E998974
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9F9CA72A4CE953
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔を返品する際、袋の中に薬液が貯留していた。 １０月４日、１８時頃、硬膜外麻酔の抜去時、ルアーキャップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21199EC5CBF88CBA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＬＫの手術患者。１６時にＩＣＵより術前〜術中に施行するソフコーテフが施行されていないと連絡あり。 ９時に注射薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273F99E9869E7BCB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年10月15日（月）、ＮＣＵの病棟薬剤業務にてメプチンエアー10μg吸入が１日３回で処方されている事を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31AC46EBFC2203E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時にフェンタニル８ｍｇ３枚、２ｍｇ２枚を貼り替えに行くと、貼ったはずの前日分の２ｍｇ１枚が右背部になかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7079FC87221A52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月２日、ＣＶ挿入し点滴管理していた患者（胃癌）。 １１月１０日、Ｏ時に点滴を交換する際、点滴の実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45DD1105AFDA88A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別依頼があり、薬剤師Bがお薬手帳を見ながら鑑別を行い、持参薬報告書を作成した。薬剤師Cが確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F18793DF1825220
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴンの空アンプルを紛失した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5655D9ECE152612E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありエクアを内服している患者。周手術期であるため糖尿病内科の医師に指示を確認したところ、1日4回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B632DDE8AD95F1B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者。透析時に毎回不穏になり暴れるためストレッチャーで出棟し、透析2時間前にクエチアピンを内服し、透析...
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