事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B559D4F7D5E358
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/30（翌日）開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D6078B2767B66A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を看護師Aと看護師Bでダブルチェックをしたが日付の確認が出来ていなかった。そのため、翌日分の点滴を準備して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2C51792620442E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の注射薬を鑑査し、トレーごと当該病棟の棚に入れるところを誤って他病棟の棚に入れてしまい、そのまま他病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301F04A4A221E2B5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月２９日、１４時３２分死亡確認後、処置施行。１５時３０分頃、看護室で点滴注射等片付け時、塩モヒ入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5024690F5A7499E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２日、準夜看護師より明日の３本目の点滴（ヴィーンＤ ５００ｍｌ）がないと報告を受けました。本日１５時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515867E5C64A2915
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は医師より処方の投与開始日の変更（１２月６日を５日へ）の電話を受け、電子カルテを修正した。その後、ＰＬＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H608036445B939FFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月14日(日)、日勤帯から当直帯への移行時間帯であり、日勤者と当直者の二人体勢であった。当日は処方量も少な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69C3C01EEDB66772
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日曜日の院内処方、カロナールのみの単剤であった処方、一包化の指示があったが気づかずにＰＴＰで払い出した。発覚後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E92B3069643933F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院支援センターにて当該患者の入院時の持参薬の確認を行った際にスピロノラクトン２５ｍｇを持参されていた。入院前...
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