事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CCF9AA83D5702C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2D79AA0DE01BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４１番の補中益気湯を調剤すべきところに７番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。４１番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H263571EAA7454B2A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者でロキソプロフェンとレバミピドの一包化が含まれた処方が当日分と翌日開始分の２枚あった。当日分の処方は一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C7DFC13F6BF4C16
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラマールOD錠25mgを35錠調剤しなければならないところ、トラムセット配合錠を35錠調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44030B0F91D5E82D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリンＩＨ１０％静注２．５ｇ２５ｍＬがオーダーされ、規格注意の用紙が薬箱に輪ゴムで留めてあった（２バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8042D7CE35A1F192
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セレネース注5mg 1A」のところに「トラマール注100mg 1A」が調剤されていたが、誤りに気づくことなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FBE185BD86AAB2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓の術後でヘパリン化中の児。本来ならば、1ml1000単位のヘパリンを使用しなければならなかったが、1ml1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90891C5C093B72AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ半夏瀉心湯３包分３毎食間３日分の処方あり、誤ってツムラ半夏厚朴湯を調剤、鑑査で調剤ミスを気付くことができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H934BCD6166B39ED5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直当番での注射調剤にてピッキングでシプロフロキサシンのところをレボフロキサシンを取り揃えてしまい、そのまま調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H983C94F602794BE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２Ｆ薬剤部注射フロアーに人員配置人が他業務に行き（患者支援センタ、麻薬他）不在のため、内服フロアより注射業務を...
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