事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04460EDEC71485FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／６、定時処方の内、テクフィデラカプセルが２４０ｍｇのところ１２０ｍｇで調剤し、払い出してしまった。患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E83AC9CCBA64A93
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018/10/25、8:30頃、注射ラベルにアムビゾーム点滴注射用50mg 2瓶、大塚蒸留水20ml 12m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3AF35EAE0526DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実習生が調剤したオランザピンOD錠2.5mg「明治」1錠/夕食後 3日分の処方に、オランザピンOD錠5mgが調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB8469679052D78
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１９（金）、午前中、薬学実習生を受け持ち、麻薬管理について担当していた。金曜日の麻薬の払出は休み明けまで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321E7F830C5C4D70
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠250mgを調剤すべきところ、酸化マグネシウム330mgを誤って調剤してしまった。検薬にて発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CFFF88EFC397AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射の払出でエルネオパ２号１５００ｍＬとエルネオパ２号１０００ｍＬの入れ違いが発生した。病棟でも気づかれず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC70B882D9F3352
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロナセン8mgで調剤すべきところ、ロナセン4mgが調剤されていた。規格が異なることに気がつかず、ロナセン4mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6720A8E460A37927
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯。ノイトロジン250μgの処方に対して薬剤師Aがノイトロジン100μgを調剤した。 薬剤師Bが監査に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2D0B1D14ACF8B1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aがホクナリンテープ（0.5）を調剤するところ、ホクナリンテープ（2）を調剤（患者は82歳）。薬剤師Bも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA505A6D68A498EF8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リクシアナOD錠60mgの退院時処方に対し、リクシアナOD錠30mgを調剤してしまった。12/4、患者の訪問看...
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