事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0051F8843773EC75
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードにＫＣＬ混注した点滴が２４時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。１２日（水）にオーダーさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0473EA6DAA38E273
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院（11/5）の持参薬確認時に、術前中止薬のケタスカプセルが中止されていないことがわかった（11/7手術予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0DBD6E2B7EB2F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００訪室時、覚醒しており、未処方・未検薬であったゾルピデムを２２時頃に内服されていたことが発覚した。ゾルピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E95091827DACCAA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に残薬を施設職員に手渡した。退院後、夕食後に内服していたセルシンが金庫に残っていることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239960E18B006DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後６日、修正３６週２日、体重１９４４ｇ。本日より経口哺乳開始、栄養増量し高カロリー輸液の流量を４．５ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267A48A2A81A011B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔管理に関わる麻薬処理の不備。術中の麻薬（フェンタニル0.1mg/A）の使用量は2A、未使用返却は1Aであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C448FFE282955
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬日数入力間違い、20日8：17。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52490A67F51DD14C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の尿量が低下していたため持続のフロセミドの流量が増量になった。手書きでバーコードシールが４ｍｌ／ｈに書き換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C741FD15611391
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年10月19日、21時40分、パソコンで開いた際にグレースビット錠50mg2T2×朝・夕が10月20日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65A0F447FC3CCD37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌で入院中、ポートから高カロリー点滴と麻薬施行中の患者を日勤で受け持ち、ポート針の入れ換えとテープの包交を...
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