事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0E5E9828616CC6D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部脊柱間狭窄症にて全身麻酔下で椎弓形成術の手術実施。執刀医A・助手Bが手術を担当しており、患者入室から顕微鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF60AEF570AD85C31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示受けの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EA77AF028BD4FA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFE70A5209119541
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時のラウンドでフットポンプが巻かれていないことに気付きフットポンプを巻く。弾性ストッキングを履いていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EAC5AC9A0E209BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検でシリンジ接続部・刺入部・シリンジポンプの押し子の部分もランプが点灯していないことを確認。自分の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE643145B9A2F3B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンド時に呼気回路のウォータートラップに溜まっている水を捨て、再度付け直した際にチューブ閉塞アラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBF2111F69E246FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎麻酔下にて右大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭置換術実施。 患者入室後にモニタリング開始。モニター類は正常に作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFAF54E4D7D2AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22日、せん妄のためスタッフに対して暴言・暴力行為があった。患者とスタッフの安全確保のため、カンファレンスを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A791293063FB32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
散歩が終了し、携帯用酸素ボンベからベッドサイドの酸素流量計に酸素チューブをつなぎ替えた。SpO2値80%後半に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD16702D655D6FDA5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
月当番として超緊急カートの物品チェックを行っていたところ、滅菌切れのヘガールを見つけた。すぐに滅菌期限内のヘガ...
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