事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76FCA8F327B46F0D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の外回りを行っていた。医師より縫合器、サイズは60で自動式のものの指示が出た。器械出しへ出す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AE1092F9A8FA37A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で動脈瘤コイル塞栓術施行予定の患者を手術前日、当日と担当しており、術前の準備を行っていた。術前準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8935C32ABF97097
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で人工肛門形成状態による人工肛門閉鎖術(腸管切除あり)施行。 この手術には器械出し看護師A(新人)、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A8D1627B1304B33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時にて100％酸素を流してもFiO2測定値の上限が25%以上を表示しなくなった。酸素セルの交換で改善し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE2E6CAC97BCB03C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電呼吸送信機を患者に使用する際に電源を入れても波形が表示されなかったため確認したところ、送信機内部の故障によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8FDBB6EB173D95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBBE229A56CF08BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路を取り寄せて加温加湿の回路に交換したが、呼気と吸気を逆に取り付けてしまった。加温器が低温でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BDAA996A3C360D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早期胃癌ESD後に対し幽門側胃切除術施行。 幽門側胃切除の手術開始時、器械出し看護師A（中途採用看護師）は助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7D94A5B690BB704
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。１２／２１に納入業者より１２／２５に使用予定のディスポ製品（マニュピレーター...
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