事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503BBFA9344D4F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月１９日、朝の清拭時に前胸部に２枚貼ってあったはずのフェンタニルクエン酸塩２ｍｇテープが１枚のみ貼られてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B0CF3A25E9AE12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/28の日勤勤務者が清拭する際、前日にビソノテープが貼付されていないことを発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214EEC06662E2AC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１９、朝、配薬時に薬袋を全て出して錠数を確認したところ、ＰＴＰのカソデックスの残数が合わなかった。１／１８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEDDAB95B250B5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の点眼のサンドールPが1日2回と医師の指示あり。点眼は1日2回の場合、(朝・眠前)と薬袋に書いてあり、6時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46EC9DFBFDC482EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（１）１２：５５に昼食前薬のメトクロプラミド錠を配ったため患者は昼食前薬を内服せずに昼食を食べた。（２）昼食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5678331201AB6965
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯・準夜帯でヘモポリゾンの施行を行っていたが、当該日勤帯で施行の実施を忘れる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H695CE8547AAA74CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２２の夕食後薬のテオフィリンが内服されていないことを翌日の準夜帯で発覚する。医師に報告し、経過観察の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4EF4AED85D81D3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5日の分薬時にフランドルテープの残数が1枚多いため患者に確認すると、2/3の日付のフランドルテープが貼られてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H769C49A78B462A37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時のフェントステープ２ｍｇ交換時、使用済みのフェントステープ２ｍｇを台紙に貼らす破棄してしまった。翌日、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7803DA4750482B1A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頓用のロキソプロフェンを与薬する際にレバミピドを一緒に与薬し忘れた
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