事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC535B126052B8C4F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ２ｍｇを貼付していた。フェントステープ１ｍｇで処方指示を受け、他看護師が貼付した。患者から用量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB10D35EE44C6847B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１１の１１時に患者の右前胸部に貼付したビソノテープが翌日の１１時の時点で剥がれてしまっていた。いつから剥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFE6C28648569DAF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手指先端が菲薄化傾向のため手指先端にドレニゾンテープを貼付する指示であったが、硝酸イソソルビドテープと思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46EC9DFBFDC482EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（１）１２：５５に昼食前薬のメトクロプラミド錠を配ったため患者は昼食前薬を内服せずに昼食を食べた。（２）昼食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91EFE092FEF0B8D3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イソソルビドテープを2枚貼付しているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H769C49A78B462A37
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時のフェントステープ２ｍｇ交換時、使用済みのフェントステープ２ｍｇを台紙に貼らす破棄してしまった。翌日、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H695CE8547AAA74CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２２の夕食後薬のテオフィリンが内服されていないことを翌日の準夜帯で発覚する。医師に報告し、経過観察の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEDDAB95B250B5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の点眼のサンドールPが1日2回と医師の指示あり。点眼は1日2回の場合、(朝・眠前)と薬袋に書いてあり、6時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9710CB448BE042CE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて、体の痒みに対して外用剤を処方したが別の患者の処方箋を間違って渡してしまった。当事者はすぐに気がつき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214EEC06662E2AC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１９、朝、配薬時に薬袋を全て出して錠数を確認したところ、ＰＴＰのカソデックスの残数が合わなかった。１／１８...
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