事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0051F8843773EC75
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードにＫＣＬ混注した点滴が２４時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。１２日（水）にオーダーさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0213DABC354E5B14
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08930C4B9D68AE11
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用１ｇと生食注シリンジ１０ｍｌを持って訪室し、６Ｒを確認して認証を行う。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D9070C9DF3B825
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/14、12時頃、ダブルチェック後に本日分のプレセデックスを交換、昼休憩へ入るため居残りスタッフへ担当患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092E134278D9C0E4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴２４時間まわしの患者だったが１６時で点滴が終了してしまっていた。主治医に連絡し、点滴ロックし、０時から点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09913D0DAFCBCEAA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2BA1FAA974E8D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ（ノボリンＲ ３単位混注）の点滴を輸液ポンプで投与していた。 １２時交換分から滴下速度が４５ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC9CEF1E629B83
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時より点滴開始予定となっており、点滴が支柱と共に準備されていた。化学療法のため医師と共に訪室し、ルート確保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF3CFA3C68CF9E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガベキサート2V＋5％ブドウ糖500mlの指示であったが、薬剤部から5％ブドウ糖250mlが払い出されており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1239EECEE14E7D28
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時、血圧80ｍｍHg未満でハンプ持続点滴あればOFF、その後も80ｍｍHg未満持続したらイノバン3...
▲
page
top