事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170A4AB852DD6F5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１３の３時にヘパリンの持続投与の中止指示があったが、誤って１１／１２の１５時に中止した。他看護師が指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6956B4F2CEFDA0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院。精神疾患の既往あり。平成３０年１０月１８日、２２時に患者より不眠の訴えあり。不眠時指示を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB06F70C2B97B62C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて内視鏡治療終了した患者。鎮静下で内視鏡施行したため拮抗剤であるアネキセートを静注しようとしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC54132CD977C9AB7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨手術のため手術に入室すると、抗生剤がミキシングされておらず生食のみで投与されていると手術室の看護師が気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A519FBA6D6153D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より口答で、ノルアドレナリン50Kgマニュアルで投与、ソリューゲン投与の指示が出たため深夜帯の看護師とス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB646349F3939F58
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢の生食ロックされていたルートより２０時のエダラボンをつなげ点滴を開始した。２０時４０分頃、点滴が終了したた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA4D8758333C1BA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVPCAのラベルに記載した流量が正しくは2ml/hrのところ、誤って5ml/hrと記載してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE347A80B46439B68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月１６日、胃空腸吻合術後２日目の患者。 平成３０年１１月１８日、５時３０分、６時交換の補液を準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76C108FBCBB24230
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査室入室後の本人への問診で、前立腺肥大症の既往がないと本人から返答があった。下部内視鏡検査前の前投薬でブスコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC983FD15AC7C88E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVライン交換日にて点滴作成。受け持ちではなく他の看護師同士でダブルチェックを行い、点滴作成を行った。PIMS...
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