事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E0AB447835063
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に２回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A519FBA6D6153D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より口答で、ノルアドレナリン50Kgマニュアルで投与、ソリューゲン投与の指示が出たため深夜帯の看護師とス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CFE95614CE52F7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢痛の鎮痛目的でフェンタニルを持続点滴している。点滴作成時に総量は24mlとなるため、連日21時頃に更新して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170A4AB852DD6F5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１３の３時にヘパリンの持続投与の中止指示があったが、誤って１１／１２の１５時に中止した。他看護師が指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1830A30B4B8C16F7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左下肢DVTのため管理入院中の患者。循環器内科医師よりヘパリンナトリウム注N5000単位を静脈注射後、生食10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C31C4F09F5CF355
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を１日３回、６時、１４時、２２時で静注投与で行っていた。１２／２９の６時分の指示受けを忘れてしまい、６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E25C5E8CF5AD07B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ４号輸液を１２時より４２ｍｌ／Ｈで投与中。１２時から１５時までの間で約３５０ｍｌ投与した。バイタルサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B2AC77D2419ABC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査中、清潔操作を行っている医師から口頭でヘパリンを投与する指示があった。医師は「シリンジにヘパリンがどれだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22EBAB845A60A6FA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時半にレボフロキサシン500mg1.5キットの点滴をダブルチェックで6Rを確認し、照合した。17時に点滴作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC7215F45EF9A86
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時のメロペネム投与の確認をせず。夜勤看護師が22時分を準備する際に14時のメロペネムが投与されていないこと...
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