事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BE8937B1DC7935C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36AFE8F80AF47C89
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9B276FFF895F9F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23、定期処方調剤時、調剤者が硝酸イソソルビドテープを取り忘れていたことに気づかず、最終鑑査終了後、病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7455F2A2B698164
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルナールを調剤するところ、ユリノームを調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CF1D8A752009873
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後2日目で飲水のみ開始の指示だった。 12:00、夜勤より朝分の持参薬を主治医指示なく内服させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DB8E391E4A3B89C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボホリナートの使用量がレジメン量より少なかったため医師に問い合わせ、増量してもらった。その後、レジメン量が間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7156C9CFA6A32D9D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別を薬局に依頼したが、鑑別書が別の患者Bの名前になっているのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0289EA1B76ECA5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が朝食後薬のピレスパとアゾセミドを内服し忘れた。それを日勤帯の看護師が気づき、主治医に報告した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C369976CB68A5F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院した患者、持参した内服を継続して内服指示あり。オランザピン10mg1錠を眠前に内服していた。持参薬がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H810A853E3591EF01
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い、使用濃度・速度も同じか