事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FED77163827A23
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
・1人目(ID:〇、オーダー医:内科)医師A 内容:造影CTの同意書確認時に、カルテ問診票では過去の造影剤アレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C39B8AE574EFCEC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/20、15:30、看護師AはソセゴンとアタラックスPの準備をしたが、患者に緑内障、前立腺肥大、心疾患がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449AC01D7752A52B
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤アレルギーのある外来患者。造影剤アレルギーの前処置としては、前日からの薬剤内服などが現行の院内ルールとな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D54C570029F1CBA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PICC挿入の前に造影剤のアレルギー問診と同意書取得を行っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A0A6E7FA09203FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤ルート確保の際、血管内での確保ができていなかった可能性が考慮される
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C85EB22F9979238
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
シアロCTのため、耳鼻科外来でヨード剤のリピオドールを唾液腺に注入し、その後、CT室で撮影を行ったが、その際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92FB7A852182FF05
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸苦にて救急要請された患者。車椅子の酸素ボンベにて酸素吸入した状態でCT検査室に入室された。撮影時に医師が検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99C8AB23D1AA913F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管造影室にて動脈ポートを落としてしまい不潔にしてしまった。急遽業者に在庫確認してもらうが見つからず、そのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF0639B0755D87F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月27日、夜勤帯で行われた手術で外回り看護師を担当していた。手術終了後、頭部CT撮影のため外回り看護師と外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE88678780E9E99BC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸CT検査予定の患者の下剤を薬剤科スタッフが前日に準備する際、腹膜透析患者であるにも関わらず、医師よりマグコ...