事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0443DA7969FB1B91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D9070C9DF3B825
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/14、12時頃、ダブルチェック後に本日分のプレセデックスを交換、昼休憩へ入るため居残りスタッフへ担当患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACD8198CF556B45
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
アレルギー問診処理の不備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12ABD2D626653CCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月1日、17時15分頃、注射室で点滴の混注を行っていた。患者Aは18時にタケプロンと前後フラッシュ用の生食シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167925A5005511A6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H271F19CAD0A6EEBB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
滴下ラインの選択間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273F99E9869E7BCB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年10月15日(月)、NCUの病棟薬剤業務にてメプチンエアー10μg吸入が1日3回で処方されている事を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2972BDEED109A968
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
破裂性大動脈瘤に対して弓部大動脈置換術施行後ICU入室12日目の患者。14時に本ルートの変更があった。私はこの...