事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074C9E7984082218
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限120下限6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E86153DFAE58C9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児は肺炎で入院となり、入院時は人工鼻で酸素0.25L投与していた。17時30分に主治医から在宅人工呼吸器使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF533514DE63189
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸センサーが作動しなかった。患者にベビーコットにある呼吸センサーを説明している時に作動ランプがつかないためセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B4DCCBF3482447
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命ICUに入院患者あり、予定より早めに救命フロアに退室される。その際、モニター登録のダブルチェックを行おうと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA220305498ADEE1A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨骨折観血的手術を施行し、手術後、器械出し看護師と器械カウントを実施。そのまま器械洗浄のため器械を片付けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEDA8EA91DE8794A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、モニターの指示が入っていることを確認する。17:30に夜勤看護師からの報告があり、モニターを装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF393393041D435F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査から帰室後、人工呼吸器を再開するために「開始」ボタンを押したところ「セーフティーバルブ異常」のエラーが発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA34A84528A9B386
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清掃員が処置室の床を掃除する際、針が落ちていることに気づき、看護師に報告があった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFABDB7B4B1F5F442
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性細菌性肺炎の診断で12月25日に当科入院となり、14時に入室。この時、人工鼻で酸素0.25L/分投与してい...
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