事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BF668A16C5461C4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜日の午前中業務でリーダー不在であり、久しぶりに人の配置等を指示する役割であった。監査業務を行っていたが業務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696BF0AEACD9606C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
業務に追われていて慌てていた。ランタス注を調剤すべきところにアピドラ注を調剤してしまった。アピドラ注も一緒に処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA129AAA51CCDE592
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドリナリン5Aのところ、ノルアドリナリン4A+エフェドリン1Aが調剤されており、鑑査でも気づかずに病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8EB972D4187DC80
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬調剤の監査時、セファゾリンNa1gとブドウ糖5%100mlの処方箋に従って監査を行ったが、似た処方が複数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE44C35D80DD521A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
リクシアナOD錠15mg 1錠/朝食後7日分のところ、イグザレルト錠15mgを7錠調剤した(当事者1)。鑑査で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF18D64932C206988
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月28日(木)投与予定のケモ患者の調剤を前日の27日(水)に実施。その中でイミフィンジ点滴静注120mg1V...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2BA10F0DE353012
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命の外来患者にカロナール錠300が頓服で処方されていた。当該患者のカルテ内容を確認したところ、約15年ほど前...