事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074C9E7984082218
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限１２０下限６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D7CCC6F160AD39
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BE240A34895F0B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フラジ?ル内服錠が薬剤部から指示より多く払い出されたのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A44E479D2207209
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事の誤配膳。つわり食の患者（２名）の食事を逆に提供してしまった。さらに下膳後にその間違いに気付いたが、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A74CC5181836EE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/25、21時に投与予定のセフェピムを持って患者の部屋に訪室した。注射薬確認のためPDAを患者のリストバン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF668A16C5461C4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜日の午前中業務でリーダー不在であり、久しぶりに人の配置等を指示する役割であった。監査業務を行っていたが業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC07FAE99D44AAE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を取りそろえしていた際に、薬局から準備された薬剤カートの引き出しから患者の薬剤を取り出した。セフトリアキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327F71A978ACFD69
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の脳梗塞急性期患者への降圧薬のオーダをしてしまった。オーダをしてから処方される前に上級医に確認したことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E86153DFAE58C9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児は肺炎で入院となり、入院時は人工鼻で酸素０．２５Ｌ投与していた。１７時３０分に主治医から在宅人工呼吸器使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF533514DE63189
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸センサーが作動しなかった。患者にベビーコットにある呼吸センサーを説明している時に作動ランプがつかないためセ...
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