事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111CE98BB00C2E34
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12月8日深夜帯で、CV青ルートはヘパリンNaロック施行後シュアプラグを付け、白ルートより持続点滴の投与を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE1B9D8F15141D4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右手背に末梢挿入式中心静脈カテーテルシングルを留置し、事故抜去予防のために手袋を装着していた。児は哺乳前で啼泣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F150A4786AB2A9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/27、15時投与予定のアムビゾーム点滴を看護師Aが準備する。 アムビゾーム（50mg/V）2Vの内65mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H539CC82B0F6DB994
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2018年9月29日にS状結腸癌による大腸イレウスで入院となり、大腸ステントを留置した。胸部症状はなかったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B52E27F988912E3
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心不全加療で入院中の患者。筋力低下、すり足歩行、また、記銘力の低下により排泄時にナースコールを押すことができず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65CCEAA921D17FFE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11月28日、腸管壊死にて小腸切除術された患者。 7:06、他の看護師が訪室時に声がしたため訪室すると、CVカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H941B21050629523E
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
不穏が強く本日よりセロクエル2錠/日となっていた。 入眠困難であり大声を上げることもあったため、21時半、ハロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96507C3A17163406
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支拡張症末期である患者。呼吸困難感による苦痛除去のためモルヒネが開始となる。前日の夜間帯に主治医から当直医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B2C3306844D9C3B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気道狭窄と甲状腺腫瘍のため通常よりも細い5.5mmの挿管チューブを使用していた。寝衣交換を行うためベッド柵や人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7FDE15B7B8A3AFF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SPO2のアラームが鳴っていたため訪室、カヌラを付けようとした際にNGチューブが抜けており、右手に握りしめられ...
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