事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2470F572BE247AEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後、病棟で出生後の処置を実施する。ベビーキャッチから処置完了まではインファントウォーマーをマニュアル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DCDBECCF08651C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの交換にMcgrathを用いたが電池残量が少なかった。なんとか切れる前に交換できたが使用前に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C11D7CD852F4CB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者（当事者）は夜勤中であり、CHDFの依頼を呼び出し者に委託した。深夜、別の患者対応でICUに行った際、い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D31FB8D2E294B4A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院外CPAで搬送患者。BVMによる呼吸管理を行っていたが、PEEPバルブ使用の指示あり。医師に手渡し接続を行う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDD043B27138A2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU該当ベッド前に処置後のワゴンがあったため受け持ち看護師に確認すると「片づけて大丈夫です。」との返答があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD51B39FF649F56D0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時の体位変換時に低圧持続吸引機器のコンセントの接続が抜け、接続を行ったが確実に接続できておらず、電源が切れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD433CD5C9EB18F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内発症のUAPで10月5日に緊急カテーテル検査・治療を行った患者。20時にカテーテル室から帰室。初期対応は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF96BF0FB7A579615
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中の心停止に心筋保護液を注入する際、初回設定1710mlのところ850ml、2回目855mlのところ5...
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