事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01476723A64C2D9E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後に不整脈が出現してきた患者にアンカロンを指示通りに作成し、CV白ラインから投与することになった。同ルートか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FECD27798489B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D514312FEBBC20F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方した際に、牛乳アレルギーを見落としエンシュアを処方した。経管から希釈した２０ｍｌ投与した。患者の状態に変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F00F315789587A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時のノボリンR2単位の投与を忘れてしまった。昼食前の血糖値152mg／dL。 12：30頃、経管栄養接続の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F64832A3754BC82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15：30頃、他看護師より10時の側管点滴をつないでいないことについて指摘を受けた。本体である5FUが昨日より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227FA96782FF67AB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVT予防の為、10時から本ルートにヘパリンが追加され、流量も42ml/hから21ml/hに変更になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8B1DF659556BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕調剤された薬剤に異物が混入していたが監査時に気がつかず払い出してしまった。患者家族の指摘により発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2374C0F38B5F3875
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腺腫切除術後、CAPD施行中の32歳男性。 電子カルテ上でサムスカ7.5mgの処方が朝内服で処方あり。 処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D5E338F27286C1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は外来処方鑑査を行っていた。処方箋鑑査で整形外科、サインバルタカプセル２０ｍｇ １ＣＡ 朝食後 ３５日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2470F572BE247AEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後、病棟で出生後の処置を実施する。ベビーキャッチから処置完了まではインファントウォーマーをマニュアル...
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