事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF233BFF07B88FEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタールのラベルがセフォチアムバッグに貼られており、誤った抗生剤が投与されてしまった。患者の状態に変化なし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451B74FDAA0AA537
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２６、昼より自宅退院に向けて内服薬の管理を練習として１日分の配薬を開始した。日勤看護師が１日分の配薬を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H859CF64B4F0027E9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右鼻腔よりフィーディングチューブ挿入中で１日３回エンシュアＨの注入を行っていた。糖尿病で１日３回、栄養注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7440453E126915C1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇの指示に１０ｍｇの規格で払い出してしまった。病棟でも使用され、投与途中で発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0E22D3C82A70330
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術日当日、６時１５分に内服予定であった前投薬のファモチジン内服の指示に気づかずに与薬しなかった。翌日の夜に別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DB5E35AD6602531
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
普段から自己血糖測定、自己インシュリン注射を行っている患者。朝食配膳されたが患者は寝ており、食前の血糖測定とイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9F11EC4F4EE012C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛コントロールにてオキファスト（サイレース入り）オーダーあり。１２時頃、薬局より連絡あり、オキファスト、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D514312FEBBC20F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方した際に、牛乳アレルギーを見落としエンシュアを処方した。経管から希釈した２０ｍｌ投与した。患者の状態に変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF155FD8DA4F4F67
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夕食後のオキシコドンを内服していたが、夕食後のオキシコドンを与薬し忘れた。翌日、朝の担当看護師が発見したが...
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